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介護保険の仕組みをわかりやすく解説｜財源・サービス・利用の流れ

介護保険の仕組みを表す、自宅・市役所・介護施設をつなぐお金の流れのイラスト
公開日 更新日 執筆 介護ワーカーズナビ編集部

ケアプラン、区分支給限度額、要介護3、2割負担。介護の現場で毎日のように飛び交う言葉の多くは、介護保険の仕組みから生まれています。ところが利用者やご家族に「介護保険ってどういう仕組みなの」と聞かれると、お金の流れから順序立てて説明するのは意外と難しいものです。本記事では、財源、要介護認定の流れ、サービスの種類、自己負担、2000年からの制度改正を介護職の視点で整理します。介護の仕事を始めたばかりの方や、利用者への説明に自信を持ちたい現場スタッフの方に向けた内容です。

この記事でわかること

  • 介護保険の対象者と、40〜64歳が利用できる特定疾病16種
  • 保険料50%と公費50%の財源の内訳と、介護職の給料との関係
  • 要介護認定の申請から結果通知までの流れ
  • 居宅・施設・地域密着型のサービスの種類と、1〜3割の自己負担
  • 2000年からの制度改正の年表と、2027年度に向けて検討中の論点

介護保険とは｜40歳以上が加入する社会保険

介護保険は2000年4月に始まった社会保険制度です。40歳以上の国民が納める保険料と、国や自治体の税金を合わせて、介護が必要になった方を社会全体で支えます。運営するのは保険者と呼ばれる市区町村で、介護職が日々提供しているサービスの多くは、この制度から費用が支払われています。

第1号被保険者と第2号被保険者

加入者は年齢で2つに分かれます。65歳以上の第1号被保険者は、原因を問わず要介護認定を受ければサービスを使えます。40〜64歳で医療保険に加入している第2号被保険者が使えるのは、国が定める特定疾病が原因の場合に限られます。

第2号被保険者が対象になる特定疾病16種

40〜64歳の方が要介護認定を受けるには、次の16の特定疾病のいずれかが原因であることが要件です。該当するかどうかは、主治医意見書をもとに介護認定審査会が判断します。

番号 特定疾病
1 がん末期（回復の見込みがないと医師が判断したもの）
2 関節リウマチ
3 筋萎縮性側索硬化症
4 後縦靭帯骨化症
5 骨折を伴う骨粗しょう症
6 初老期における認知症
7 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
8 脊髄小脳変性症
9 脊柱管狭窄症
10 早老症
11 多系統萎縮症
12 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
13 脳血管疾患
14 閉塞性動脈硬化症
15 慢性閉塞性肺疾患
16 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

60代前半の利用者を担当するときは、どの特定疾病で認定を受けたのかを記録で把握しておくと、ケアマネジャーや看護職との情報共有がしやすくなります。

介護保険の財源｜保険料50%と公費50%の内訳

介護保険のお金は、半分が40歳以上の国民の保険料、残り半分が国と都道府県と市区町村の税金でまかなわれています。サービスの費用が増えれば、保険料も税金も同じ割合で増える仕組みです。介護職の給料の原資をたどると、最終的にはこの保険料と公費に行き着きます。

公費と保険料の内訳

居宅サービスの公費50%は国25%、都道府県12.5%、市区町村12.5%で、国の分のうち5%は市区町村間の差を調整する調整交付金です。施設サービスは国20%、都道府県17.5%になります。保険料50%は、第9期の2024〜2026年度で第1号被保険者が23%、第2号被保険者が27%です。

保険料はいつから、いくら払うのか

保険料は40歳になった月から払い始めます。40〜64歳は健康保険料と一緒に給与から天引きされ、会社員なら事業主が半分を負担します。65歳以上は市区町村ごとに決まる保険料を原則として年金から納め、第9期の全国平均は月6,225円です。第8期の6,014円から上がりました。

介護報酬として事業所に入り、給料の原資になる

保険料と公費は、国民健康保険団体連合会を通じて介護報酬として事業所に支払われます。介護報酬は事業所の収入の中心で、介護職員の給料もここから出ています。報酬が上がれば賃上げの余地が生まれ、下がれば賞与や昇給に響きます。

単価は3年に1度の介護報酬改定で見直されます。仕組みは介護報酬改定をわかりやすく解説｜仕組み・2024年度改定・給料への影響で整理しています。

要介護認定の流れ｜申請から結果通知まで

サービスを使うには、まず市区町村の要介護認定を受けます。訪問調査と主治医意見書をもとに、コンピューターの一次判定と介護認定審査会の二次判定を経て介護度が決まる流れは全国共通です。法律上は申請から30日以内に結果を出すことになっています。申請後は次の順に進みます。

  • 本人や家族が市区町村に申請する。地域包括支援センターなどの代行もできる
  • 認定調査員が自宅や入院先を訪ね、74項目の基本調査で心身の状態を確認する
  • 市区町村が主治医に意見書の作成を依頼する
  • コンピューターが一次判定を行う
  • 介護認定審査会が二次判定を行い、市区町村が結果を通知する

認定の効力は申請日にさかのぼるため、結果を待つ間も暫定のケアプランでサービスを使い始められます。

要支援と要介護の違い

認定結果は非該当、要支援1・2、要介護1〜5に分かれます。要支援は介護予防サービスが中心で、ケアプランは地域包括支援センターか、2024年4月から市区町村の指定を受けられるようになった居宅介護支援事業所が作ります。要介護では施設入所を含む介護サービスを使え、ケアプランは居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成します。

介護保険サービスの種類｜居宅・施設・地域密着型

介護保険のサービスは、自宅で暮らしながら使う居宅サービス、施設に入所して受ける施設サービス、市区町村が指定して原則その住民だけが使う地域密着型サービスの3つに分かれます。自分の事業所がどこに位置づけられているかを知ると、他のサービスとの連携や、利用者が移る先が見通しやすくなります。

居宅サービス

居宅サービスには訪問介護、訪問看護、デイサービス、デイケア、ショートステイ、福祉用具の貸与などがあり、利用者数がもっとも多い分野です。特定施設入居者生活介護を行う有料老人ホームもここに含まれます。

訪問介護の身体介護と生活援助の線引きは介護と介助の違いとは｜意味・業務範囲・サービス介助士との関係を解説で確認できます。

施設サービス

施設サービスは特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院の3種類で、介護療養型医療施設は2023年度末で廃止されました。特養は原則要介護3以上の方の生活の場、老健は在宅復帰を目指す場、介護医療院は長期の医療的ケアが必要な方の住まいです。

地域密着型サービス

地域密着型サービスは2006年に創設された区分で、グループホームや小規模多機能型居宅介護などが含まれます。定員18人以下の小規模なデイサービスも、2016年4月から地域密着型通所介護としてこの区分に移りました。

利用者の自己負担｜1割が原則、所得により2〜3割

サービスを使うと、費用の1割を利用者が払い、残りを保険が負担します。一定以上の所得がある方は2割、現役並みの所得がある方は3割です。介護度ごとに月の上限額も決まっていて、超えた分は全額自己負担です。費用は現場でよく聞かれる質問なので、押さえておきましょう。

負担割合の判定基準

負担割合は65歳以上の方について前年の所得から毎年判定され、負担割合証で通知されます。2割負担は2015年8月、3割負担は2018年8月に導入されました。単身世帯の基準は次のとおりです。

  • 3割は、合計所得金額220万円以上で、年金収入とその他の合計所得金額が340万円以上の方
  • 2割は、合計所得金額160万円以上で、年金収入とその他の合計所得金額が280万円以上の方のうち、3割に当たらない方
  • 1割は、上記以外の方

65歳以上が2人以上の世帯では、2割の基準が346万円以上、3割の基準が463万円以上です。40〜64歳の方や住民税非課税の方、生活保護を受けている方は1割になります。

区分支給限度額

区分支給限度額は、居宅サービスで1か月に保険が使える上限を介護度ごとに単位数で決めたものです。1単位は地域とサービスによって10円から11.40円までの幅があり、下の表は1単位10円で換算しています。

介護度 限度額（単位） 1単位10円の場合の月額
要支援1 5,032単位 50,320円
要支援2 10,531単位 105,310円
要介護1 16,765単位 167,650円
要介護2 19,705単位 197,050円
要介護3 27,048単位 270,480円
要介護4 30,938単位 309,380円
要介護5 36,217単位 362,170円

施設サービスや福祉用具の購入などは、この限度額の対象外です。

介護職が押さえる制度改正の年表（2000〜2026・2027年度は審議中）

介護保険は3年を1期として保険料と事業計画を見直し、介護保険法もおおむね3年ごとに改正されてきました。方向は一貫して、介護予防の重視、在宅と地域での支援、負担の見直しです。介護職の働き方や利用者への影響が大きかった改正を年表にまとめます。

年 改正・出来事 主な内容
2000年 介護保険法施行 措置から契約へ。ケアマネジャーとケアプランの仕組みが始まる
2005年改正 予防重視型への転換 2005年10月に施設の食費・居住費が自己負担に。2006年4月に要支援1・2、地域包括支援センター、地域密着型サービスを創設
2011年改正 地域包括ケアの推進 2012年4月に定期巡回・随時対応型訪問介護看護と複合型サービスを創設
2014年改正 医療と介護の一体的な確保 2015年4月に特養の新規入所を原則要介護3以上に。同年8月に2割負担を導入。要支援の訪問介護・通所介護を総合事業へ移行
2017年改正 地域包括ケアの強化 2018年4月に介護医療院と共生型サービスを創設。同年8月に3割負担を導入
2020年改正 地域共生社会の実現 2021年4月から市区町村の重層的支援体制整備事業が始まる
2023年改正 介護情報基盤の整備など 介護情報を共有する基盤の整備、事業者の経営情報の報告の仕組みなど
2024年度 介護報酬改定 改定率プラス1.59%、うち介護職員の処遇改善分プラス0.98%
2026年6月 介護報酬の期中改定 改定率プラス2.03%、うち処遇改善分プラス1.95%。処遇改善加算の区分がⅠイ・Ⅰロ・Ⅱイ・Ⅱロ・Ⅲ・Ⅳの6つになり、対象が介護職員から介護従事者へ拡大

2024年6月には、介護職員処遇改善加算、特定処遇改善加算、ベースアップ等支援加算の3つが介護職員等処遇改善加算Ⅰ〜Ⅳに一本化されました。給料への反映は処遇改善加算とは？介護職の給料にいくら反映されるか仕組みと確認方法で確認できます。

2027年度に向けて決まったことと検討中のこと

2027年度に向けた見直しは、法律で決まったものと検討中のものに分かれます。2025年12月25日の社会保障審議会介護保険部会の意見を受け、社会福祉法等の一部を改正する法律が2026年6月25日に公布されました。施行は原則2027年4月1日で、主な内容は次のとおりです。

  • 中山間・人口減少地域で配置基準を柔軟にできる特定地域サービスの創設
  • 中重度の要介護者が入居する有料老人ホームの登録制と、入居者向け相談支援の創設
  • ケアマネジャーの更新制の廃止と法定研修の見直し。施行は公布後1年6か月以内
  • 介護被保険者証への電子資格確認の導入

一方、2割負担の対象となる一定以上所得の基準は、第10期介護保険事業計画が始まる2027年度の前までに結論を出すとして検討が続いています。3割負担の基準、要介護1・2の方への生活援助の扱い、被保険者の範囲、多床室の室料負担も検討中で、2027年度の介護報酬改定の改定率も決まっていません。ケアマネジャー制度の変化はケアマネの受験資格を解説｜実務経験の数え方と制度改正の最新動向で追っています。

意見には、事故情報を全国で集めて分析し、現場に返す仕組みも盛り込まれました。事故の記録は介護の事故報告書の書き方｜記載項目・記入例・ヒヤリハットとの違いを参考にしてください。

制度の用語を調べる

介護保険を学ぶと、保険者、給付、区分支給限度額、総合事業といった制度用語が次々に出てきます。意味をその都度押さえておくと、研修や法人の説明会の話がつながり、利用者やご家族への説明も正確になります。

現場の専門用語や略語は介護用語一覧｜現場で使う専門用語・略語を分野別にわかりやすく解説で分野別に引けます。

まとめ

介護保険は保険料と公費を半分ずつ財源にし、要介護認定を受けた方が1〜3割の負担でサービスを使う仕組みです。介護職の給料も、その財源から介護報酬として事業所に届いています。まずは自分の事業所が制度上どのサービスに当たり、どの処遇改善加算を取っているのかを確かめてみてください。

よくある質問

Q. 介護保険料はいつから払うのですか？

A. 40歳になった月からです。64歳までは健康保険料と一緒に給与から天引きされ、65歳からは市区町村ごとに決まる保険料を原則として年金から納めます。第9期の2024〜2026年度の全国平均は月6,225円です。

Q. 40代でも介護保険は使えますか？

A. 40〜64歳の方は、初老期における認知症や脳血管疾患、がん末期など16の特定疾病が原因で介護が必要になった場合に限り、要介護認定を受けてサービスを使えます。事故によるけがなど特定疾病以外が原因の場合は対象外で、障害福祉サービスなど別の制度を検討することになります。

Q. ケアプランは有料になりますか？

A. 2026年10月時点で、在宅の方のケアプラン作成を有料にすることは決まっていません。2026年6月に公布された改正法で利用者負担を求めるとされたのは、登録制となる有料老人ホームの入居者向けに新設される相談支援です。給付と負担の見直しは議論が続いています。

参考資料・出典

※制度・統計の情報は2026年10月時点のものです。

この記事を書いた人

編集部

介護ワーカーズナビ編集部

介護職向け情報メディアの編集チーム

厚生労働省などの公的統計や制度資料をもとに記事を作成しています。数値には出典と年度を記載し、制度が変わったときに内容を見直しています。

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