介護記録を前にして、何をどこまで書けばいいのか手が止まる。書くのに時間がかかり、残業の原因にもなっている。実際には、伝わる記録には共通の型があり、型を知らないまま書くと時間をかけても状況が読み手に届きません。本記事では、記録の目的と保存期間、基本ルール、場面別の例文、NG表現の書き換え例、記録を速く書くコツをまとめます。記録に苦手意識のある介護職の方や、新人に書き方を教える方に向けた内容です。
この記事でわかること
- 介護記録を書く目的と、運営基準で決まっている保存期間
- 伝わる記録にする5つの基本ルール
- 食事・入浴・排泄、状態変化、事故の場面別の例文
- よくあるNG表現をOKに書き換えた例文10本
- 記録の時間を短くするコツ
介護記録の目的は情報共有とケアの根拠を残すこと
介護記録を書く目的は、利用者の状態を次の勤務者や他職種に正確に伝えることと、提供したケアの根拠を残すことの2つです。目的が分かっていると、何を詳しく書き、何を簡潔に済ませるかを迷わずに決められます。業務全体の中での記録の位置づけは介護職の仕事内容とは｜1日の流れ・施設別の違い・必要な資格を解説で紹介しています。
多職種との情報共有
介護記録は、次のシフトのスタッフや看護師、ケアマネジャー、リハビリ職が利用者の状態を把握するための情報源です。自分が見たことや対応したことを残しておけば、他の職種がその情報をもとに判断できます。口頭の申し送りでは抜け落ちる情報も、記録があれば後から確かめられます。
口頭で要点を伝える方法は介護の申し送りのコツ｜伝わる話し方とテンプレート・NG例、他職種との関係づくりは介護職の人間関係がつらいときの対処法｜先輩・多職種・新人への対応で解説しています。
ケアの根拠と法的な記録
サービス提供の記録は、介護保険法にもとづく厚生労働省令の運営基準で事業者に義務づけられています。訪問介護であれば、提供した具体的なサービスの内容等を記録するよう定められています。記録はケアプランどおりにサービスを提供した根拠として運営指導でも確認され、事故の際には施設の対応を示す資料になります。
記録の保存期間（運営基準）
運営基準では、サービス提供に関する記録を、その完結の日から2年間保存するよう定めています。訪問介護の場合、対象は訪問介護計画、提供した具体的なサービスの内容等の記録、身体的拘束等の記録、市町村への通知に係る記録、苦情の内容等の記録、事故の状況と処置の記録の6つです。特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）も、訪問介護計画が施設サービス計画に替わるだけで、同じ6種類が対象になっています。
実際の基準は、この省令をもとに都道府県や市町村が条例で定めています。記録の保存期間は地域の実情に応じて変えてよい参酌すべき基準にあたり、サービス提供の日から5年間とするなど、より長い期間を求める自治体もあります。勤務先の規程で確認してください。
伝わる記録の5つの基本ルール
伝わる記録とは、誰が読んでも同じ場面を思い浮かべられる記録です。そのために押さえたいルールを5つに絞りました。どれも特別な技術ではなく、書くときに意識するだけで、読み手が迷わずに使える記録に変わります。
5W1Hで事実を書く
いつ、誰が、どこで、何を、なぜ、どのように。この6つを意識すると情報の漏れが減ります。昼食時にむせたとだけ書くより、時間、場所、状況、対応、結果までそろえるほうが、読む側が場面を再現できます。
12:15、〇〇様が食堂で主食（おかゆ）を召し上がっている途中にむせ込みあり。食事を中断して看護師に報告し、12:20に落ち着かれた。
主観と客観を分ける
客観は摂取量や体温、発赤の大きさのように見て測れる事実で、主観は自分の推測です。主観を書くときは、推測だと分かる書き方にしてください。両者が混ざると、どこまでが事実か読む側が判断できなくなります。
主食5割、副食3割摂取。咀嚼に時間がかかっており、食べにくそうに見える。看護師に報告。
専門用語は正確に、略語は最小限に
専門用語は正確に使い、数値を添えてください。バイタルとだけ書くより、体温36.8℃、血圧128/82mmHg、脈拍72回/分と書くほうが情報の精度が上がります。施設独自の略語は外部の人には通じないため、正式な用語は介護用語一覧｜現場で使う専門用語・略語を分野別にわかりやすく解説で確認してください。
時系列で書く
出来事は起きた順に書いてください。順番が前後すると、何が原因で何が結果だったのかが読み取れなくなります。時刻を先頭に置くと、状況と対応の流れがひと目で分かります。
10:00 入浴介助開始。10:15 浴室で右足を滑らせバランスを崩される。10:16 職員が身体を支え、転倒には至らず。10:20 看護師に報告し、看護師が状態を確認。
あいまいな言葉より具体的な状態を書く
食欲がない、元気がないといった言葉では程度が伝わりません。摂取量や発語の様子など見えた状態を書けば、次のスタッフが前日と比べて判断できます。よく使われる表現の書き換え例は、後半の表にまとめました。
場面別の書き方と例文
日常の記録で多いのは、食事・入浴・排泄、状態変化、事故・ヒヤリハットの3つの場面です。日常ケアは簡潔に、変化や事故は詳しく書くのが基本で、場面ごとに押さえる項目が決まっています。項目を頭に入れておけば、書き漏れに自分で気づけます。
食事・入浴・排泄の記録
日常ケアは、いつもと変わらない日は簡潔に、変化があった日だけ詳しく書きます。食事は摂取量を割合で記載します。
主食10割、副食8割、水分200ml摂取。むせ込みなし。
入浴は新しい傷や発赤の部位と大きさを残し、拒否された場合は経緯と清拭などの代替対応を書きます。排泄は回数、量、性状を記載し、いつもと違えば看護師へ報告して、報告した事実も記録します。
利用者の状態変化の記録
いつもと違うと感じたときの記録は、特に丁寧に残してください。いつから、どのような変化があり、どう対応したかの3点を書くと、翌日以降のスタッフが比較できます。
本日14:00頃より発語が減り、呼びかけへの反応が遅い。体温36.5℃、血圧122/78mmHg。15:00看護師に報告し、経過観察の指示を受けた。
事故・ヒヤリハットの記録
事故やヒヤリハットでは、発生日時、場所、状況、対応、結果、報告先を漏れなく書きます。推測や言い訳は入れず、事実だけを残してください。
14:30、居室にて〇〇様がベッドから立ち上がろうとした際に右側に傾き、床に臀部から着地された。呼びかけに返答あり、痛みの訴えなし。14:35看護師に報告し、看護師が状態を確認。15:00ご家族へ電話で報告済み。
報告書の記入例は介護の事故報告書の書き方｜記載項目・記入例・ヒヤリハットとの違いで解説しています。
NG記録をOKに書き換える例文10本
NG記録に多いのは、程度が分からない言葉、書き手の感情、見ていないことの断定です。現場でよく見かける表現を、そのまま使える形に書き換えました。右端の直すポイントは、表にない場面の記録を見直すときにも応用できます。
| NG例 | OK例 | 直すポイント |
|---|---|---|
| 食欲がない | 主食2割、副食1割の摂取にとどまる | 量を割合で書く |
| 元気がない | 発語が少なく、レクリエーションへの参加を辞退される | 見えた様子を書く |
| わがままで入浴しない | 入浴を拒否される。理由を伺うと今日は入りたくないとのこと。清拭で対応 | 本人の言葉と対応を書く |
| 様子見 | 15:00看護師に報告。16:00に体温を再測定する | 次に何を確認するかを書く |
| 特変なし | 日中はホールで過ごされ、食事・排泄は普段どおり | 何が普段どおりかを書く |
| よく眠れていた | 0時、2時、4時の巡視時いずれも入眠中 | 確認した時刻を書く |
| 転倒した | 居室の床に座り込んでいる〇〇様を発見。転倒の瞬間は見ていない | 見ていないことは断定しない |
| 暴言があった | 触らないでと大きな声で言い、職員の手を払われる | 本人の言葉と行動を書く |
| 便多量 | 普通便を手のひら大程度 | 量と性状を書く |
| トイレに連れて行った | トイレへ誘導し、排尿あり | 利用者を尊重した言葉を選ぶ |
程度を数字や行動に置き換えるだけで、読み手が判断に使える記録になります。
感情的な表現や利用者を否定する言葉
わがまま、聞いてくれないといった感情的な表現や職員の愚痴は、運営指導や家族への記録開示の場で問題になります。記録には起きた事実と本人の言葉、職員の対応だけを残してください。敬意が伝わる言葉選びは介護の接遇マナー5原則｜言葉遣い・声かけの具体例とNG対応も参考にしてください。
記録の改ざん・後書き
記録はその日のうちに事実を書くのが原則で、後から都合よく書き足したり消したりすることは改ざんにあたります。紙の記録を直すときは、修正前の記載が読める形で訂正し、修正日と修正者が分かるようにします。具体的な手順は勤務先の規程で確認してください。
記録を速く書くコツ
記録の時間を短くするには、書く前の準備と書く型を持つことが効きます。ケア中のメモ、定型文、ICT機器の3つを組み合わせると、思い出す時間と考える時間の両方が減ります。どれも今日の勤務から試せる方法です。
メモを取ってから書く
ケアの最中や直後に、時刻、場面、起きたこと、対応をキーワードだけメモしておくと、記録を書く段階で思い出す手間が省けます。時間が経ってから書くと細部を忘れ、あいまいな記録になりがちです。
定型文を自分の中に持っておく
食事や排泄など日常ケアの記録は、書くパターンがある程度決まっています。よく使う表現を型にしておけば、食事の例文のように当日の数字を入れるだけで記録が完成し、毎回ゼロから文章を考えずに済みます。
ICT記録ソフトを活用する
タブレットなどで入力する介護記録ソフトを使う施設も増えています。選択式の入力やテンプレート、音声入力を使えば、手書きの清書や転記の手間が減ります。運営基準でも記録を電磁的記録で作成・保存することが認められているので、職場で導入されていれば活用してください。
まとめ
介護記録は、多職種との情報共有とケアの根拠を残すための業務です。伝わる記録にするための要点は次のとおりです。
- 5W1Hで事実を書き、主観と客観を分ける
- 時系列で書き、あいまいな言葉は数字や行動に置き換える
- 感情的な表現や改ざんは避ける
- メモと定型文、ICTで記録の時間を短くする
まずは最近書いた記録を1件読み返し、NG例に当てはまる表現がないか確かめてみてください。
よくある質問
Q. 記録に主観は書いてはいけないのですか？
A. 書いてかまいません。介護職が感じた違和感は、状態変化に早く気づくための手がかりになります。ただし事実と混ぜず、摂取量や表情などの客観的な事実を先に書き、そのあとに「〜の可能性があると思われる」のように推測だと分かる形で添えてください。
Q. 「様子見」はNG表現ですか？
A. 様子見とだけ書くのは避けましょう。何を、いつまで、どう観察するのかが分からず、次の勤務者が動けないためです。誰に報告し、どんな指示を受け、次にいつ何を確認するのかまで書けば、経過観察の記録として役立ちます。
Q. 介護記録の保存期間は何年ですか？
A. 厚生労働省令の運営基準では、サービス提供に関する記録をその完結の日から2年間保存すると定めています。ただし実際の基準は都道府県や市町村が条例で定めており、サービス提供の日から5年間とするなど、より長い期間を求める自治体もあります。勤務先の規程で確認してください。
参考資料・出典
- 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第19条・第39条・第217条、e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100037
- 指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第39号）第37条・第50条、e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100039
- 和歌山県「介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準を定める条例（仮称）骨子案に対する意見募集結果とそれに対する県の考え方」（2018年）https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/040300/h29_iryouin_d/fil/pub_h29_kekka.pdf
※制度の情報は2026年10月時点のものです。
